pdf Aspek Hukum dalam Proses Verifikasi Klaim Jaminan Kesehatan Nasional oleh BPJS Kesehatan

Abstrak

Artikel ini menelaah aspek hukum verifikasi klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) oleh BPJS Kesehatan dengan pendekatan penelitian hukum normatif (statute dan konseptual). Berlandaskan UU SJSN dan UU BPJS serta dielaborasi lewat Perpres 82/2018 jo. 59/2024, Permenkes 3/2023 dan 16/2019, kajian memetakan kewenangan, prosedur verifikasi administratif–klinis–tarif, dan tata kelola anti‑fraud. Temuan utama: (1) kerangka hukum memadai tetapi terfragmentasi sehingga perlu harmonisasi dan konsistensi implementasi; (2) titik kritis verifikasi berada pada kualitas rekam medis, ketepatan koding INA‑CBGs, kepatuhan tenggat, dan pengendalian fraud; (3) digitalisasi e‑Claim serta integrasi data meningkatkan transparansi dan ketertelusuran namun mensyaratkan standar interoperabilitas, perlindungan data pribadi, dan kepastian pembuktian elektronik; (4) penyelesaian sengketa menuntut asas due process yang terukur (notifikasi, akses alasan koreksi, dan tenggat yang jelas). Artikel menawarkan solusi operasional: pedoman terpadu lintas regulasi, SLA nasional per tahapan, audit berbasis risiko, sertifikasi verifikator–koder, dan penguatan mediasi independen. Implikasi praktisnya ialah peningkatan kepastian pembayaran bagi faskes sembari menjaga kesinambungan Dana Jaminan Sosial.